GOVERNO DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
HOSPITAL INFANTIL NOSSA SENHORA DA GLÓRIA

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL - EMTN

HISTÓRICO DA NUTRIÇÃO HOSPITALAR

Na década de 90 foi organizada, informalmente, uma equipe então chamada de Equipe de Suporte Nutricional, composta por Dra Vera Lúcia Suprani, Dra Samira Bastos Miguel, Farmacêuticas Rosângela Meira Ferreira e Mônica Mesquita, Enfermeira Simone Erlacher Medici, Dra Ângela Marreco, Dr Antônio Lima Netto e Dra Emília de Mattos Gouvêa Cristelo. O objetivo era de organizar todas as etapas da nutrição parenteral com normas já definidas pelo Ministério da Saúde. Os inúmeros obstáculos que se apresentaram levaram a extinção das tentativas de formação da equipe.

As terapias de nutrição enteral (NE) e parenteral (NP) são conceituadas como um conjunto de procedimentos terapêuticos nutricionais especializados (RESOLUÇÃO 63/2000; PORTARIA 272/1998). A utilização dessas terapias requer necessariamente a seleção, preparo e administração de fórmulas enterais e parenterais em locais desenvolvidos para este fim. Também implica na disponibilidade de profissionais da saúde adequadamente treinados e qualificados para prescrever e participar de um trabalho multidisciplinar (WAITZBERG; BAXTER, 2004).
 
Devido às resoluções citadas, em junho de 2003, a Direção Geral do Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória (HINSG) nomeou a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) para atuar em suas dependências.

Essa nomeação, que foi formalizada em setembro de 2003 através de publicação no Diário Oficial da União pela Portaria 234/S, veio cumprir as diretrizes da Portaria 272/1998 e Resolução 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) que regulamentam o uso de Terapia Nutricional (TN), respectivamente, Nutrição Parenteral (NP) e Nutrição Enteral (NE) no âmbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar.

A EMTN entendeu ser necessário elaborar um diagnóstico dos diversos momentos da Terapia Nutricional no HINSG, ou seja, da avaliação nutricional à administração de solução nutritiva, quer enteral ou parenteral, para então, iniciar sua atuação propriamente dita. Para tal foi realizado um diagnóstico setorial, com estratégias diferenciadas, para cada profissão envolvida - enfermeiro, farmacêutico, nutricionista e médico.

Os membros nomeados inicialmente da EMTN foram:
Coordenador Clínico e técnico-administrativo: Professor Doutor Valmin Ramos da Silva.
Nutricionista: Teresinha Fernandes Oliveira Gomes.
Enfermeira: Simone Erlacher Medici.
Farmacêutico: Ana Rosa Follador Lemos.

Posteriormente, foram agregados outros profissionais, alguns com atuação temporária e outros integraram de fato à equipe:
Farmacêutico: Isaac Jacintho Baldotto(01/04/2004).
Enfermeira: Cristina Marinho Christ (01/04/2004).
Médica: Regina Mara Neves (01/04/2004).
Médica: Greyce Sanches Moreira de Rezende (01/11/2004).
Enfermeira: Maria do Carmo Bonisenha (01/06/2007).
Nutricionista: Rochelle Cirne Caramuru (01/09/2007).

ESTRATÉGIA DE ATUAÇÃO DA EMTN/HINSG

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL:

A EMTN do HINSG atua de maneira descentralizada, ou seja, como equipe consultora. A intervenção é realizada por solicitação por escrito pelo médico assistente ou equipe de saúde do setor, em livro de parecer da EMTN. É feita, então, uma análise do quadro clínico e nutricional, com registro em prontuário da sugestão do plano de atendimento nutricional individualizado para o paciente. A EMTN acompanha o paciente em visitas periódicas regulares e, em geral, prevalece a opinião do médico assistente (BAXTER; WAITZBERG, 1997).

PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO

ETAPAS DO PROCESSO

1. IDENTIDADE CORPORATIVA
Missão – a missão da equipe é difundir conhecimento em nutrição clínica no sentido de proporcionar ao paciente a utilização das novas tecnologias em nutrição como coadjuvante no tratamento do paciente hospitalizado.

Visão – uma instituição que atende uma população de alta complexidade, e por isso é referência em pediatria, precisa de fato demonstrar a sua competência técnica e científica naquilo que se propõe a fazer. Desse modo queremos ser uma equipe de referência para orientar a avaliação nutricional, as necessidades nutricionais de paciente e avaliar os resultados da evolução nutricional da população atendida.

Valores – acreditamos que não é sem fundamento que todos os organismos internacionais estão empenhados com a segurança alimentar e nutricional. Da mesma forma, o Ministério da Saúde já definiu normas regulamentando as atividades da EMTN nos hospitais.

2. DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO
Análise externa – os poucos estudos sobre a nutrição do paciente hospitalizado tem mostrado que mais de 50% desses têm algum grau de desnutrição e que 40-50% desses desnutrem dentro do hospital. Essa é uma grande oportunidade para a adoção de medidas que possam melhorar esses resultados.

Análise interna – dentre os pontos fortes da equipe estão a experiência de parte dos componentes associada a títulos acadêmicos e de especialização. No entanto, por se tratar de um conhecimento recente com mudança de cultura na instituição em relação à nutrição do paciente hospitalizado, obstáculos se apresentam dificultando um melhor desempenho com segurança e qualidade na terapia nutricional desse paciente.

3. ESTRATÉGIA
Mapa estratégico – durante vários anos a desnutrição foi a principal causa direta e indireta de mortalidade infantil. Embora atualmente esses índices tenham sido reduzidos e até numa alta velocidade substituído pelo sobrepeso e obesidade, a desnutrição ainda é importante em áreas localizadas. E é exatamente essa população que tem maior risco de adoecer e necessidade de hospitalização. Se o estado nutricional não for adequadamente avaliado e a condição adequadamente tratada há risco aumentado de permanência hospitalizar com maior custo financeiro e maior mortalidade.
 
Objetivos estratégicos – após a nomeação da equipe pelo Secretário de Estado da Saúde, foram feitos estudos da legislação e com base nesses instrumentos legais estabelecidos os planejamentos estratégicos que consistiram de:

• Divulgação, elaboração de diagnóstico e capacitação da equipe de saúde. Baseado nos resultados do diagnóstico foi elaborado uma capacitação para servidores do setor de nutrição e dietética e, posteriormente, para todos os médicos residentes, enfermeiros e técnicos de enfermagem.
• Foram elaborados rotinas e protocolos de serviços que em sua maioria não puderam ainda puderam ainda ser implantadas por dificuldades técnicas ou administrativas. Para dar maior apoio ao trabalho foi elaborado o processo para o credenciamento da instituição como hospital de alta complexidade em terapia nutricional.

Indicadores de desempenho – para avaliar o desempenho é necessário se considerar custos financeiros e benefício para os pacientes.

• Custos financeiros – avaliar custo das dietas ofertadas aos pacientes. Nesse caso devem-se observar os requerimentos nutricionais e adequação dietoterápica.
• Os pacientes deverão ter avaliação nutricional no momento da internação e da alta hospitalar e esse é o melhor indicador para avaliar o trabalho.

FASES DO DESENVOLVIMENTO DA EMTN do HINSG

Fase I (0 mês): Junho de 2003

• Constituição da equipe atuante de 2003 a 2009.
• Realização de estudo observacional em prontuários de 150 lactentes internados nas enfermarias dos HINSG do ano de 2001.
• Atendimento dos pacientes, pela nutricionista, mediante solicitação do médico assistente para instituir uma terapia nutricional.
• Leitura e discussão das portarias que regulamentam as atividades da EMTN.

Fase II (0 – 6 meses): Junho de 2003 a Janeiro de 2004

• Elaboração de diagnóstico referente às atividades de apoio à terapia nutricional do paciente hospitalizado, que incluiu área física, insumos, recursos humanos disponíveis e conhecimentos específicos dos setores (enfermagem, setor de nutrição e dietética e farmácia), no cumprimento dos requisitos mínimos exigidos na portaria 272/98 e RDC 63/00 do Ministério da Saúde.
• Elaboração de relatório com os resultados do diagnóstico para a Direção Geral com propostas de atendimento conforme dificuldades diagnosticadas.
• Promoção de atividades educativas para elucidar importância da terapia nutricional em pediatria para a equipe de saúde.
• Treinamento para implantação do projeto de nutrição para o Hospital Infantil Nossa Senhora da Glória.
• Elaboração de Manual de Rotina de administração de terapia nutricional em pediatria.  Distribuição de um exemplar a cada enfermeiro coordenador de clínica para consulta nas enfermarias.  
• Supervisão da administração das dietas enterais e parenterais.
• Padronização dos cateteres enterais.
• Realizada a Primeira Auditoria Interna no Setor de Nutrição e Dietética, pela Nutricionista Lucimara de M. Gonçalves (19/08/2003).

Fase III (6 - 12 meses): Janeiro a Junho de 2004

• Realizada visitação em unidades de internação com a nutricionista e a enfermeira com o apoio do médico da equipe.
• Dado início à avaliação nutricional e implementação da terapia nutricional pela equipe disponível, sempre que solicitado pelos médicos responsáveis pelo paciente.
• Realizada abordagem sobre terapia nutricional com os médicos residentes focando a importância da avaliação e terapêutica nutricional.
• Incorporado mais um médico, um enfermeiro e um farmacêutico à equipe de Terapia Nutricional para suprir a demanda hospitalar que já estava surgindo com maior evidência.
• Instituídas recomendações para o grupo de médicos e enfermeiros sobre procedimentos relacionados à nutrição enteral e parenteral para melhorar a qualidade do atendimento a criança hospitalizada.
• Disponibilizado livro de registro para solicitação formal de acompanhamento dos pacientes pela EMTN.

Fase IV (12 - 18 meses): Final de 2004

• Apresentação de trabalho no XVIII Congresso Espiritossantense de Pediatria (2004) com o Tema “O Papel da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional em Hospital Público”.
• Aquisição de área física e materiais de escritório para acomodação de equipe.
• Elaborado planejamento com cronograma de atividades educativas, assistenciais, administrativas e de pesquisas.
• Baseado no Anexo l da Portaria Ministerial 272/98 e RDC 63/00 foram elaborados:

• Regimento Interno que define as funções de cada membro da EMTN;
• Regulamento técnico para nutrição enteral (NE) e nutrição parenteral (NP);
• Boas práticas de preparo da NE e NP;
• Procedimentos operacionais para o preparo da NE e NP;
• Controle microbiológico da NE e NP;
• Compatibilidade de drogas na NE e NP;

Fase V (18 - 24 meses): Até Junho de 2005

• Elaboração de Protocolo de Triagem e Avaliação Nutricional, Indicação da Terapia Nutricional e acompanhamento do paciente em Terapia Nutricional.
• Levantamento de material antropométrico existente nas enfermarias do hospital.
• Instituição de padronização de medidas antropométricas, no momento, da internação e da alta hospitalar para todos os pacientes, após instrução dos enfermeiros de clínica.
• Solicitação de compra de material antropométrico especializado para avaliação nutricional.
• Adequação de todas as enfermarias com equipamento próprio (balança, fita-métrica, régua antropométrica, impressos específicos da EMTN) para aferição de parâmetros antropométricos.
• Realização da segunda Auditoria Interna no Setor de Nutrição e Dietética e a primeira Auditoria Interna no Setor de Farmácia/Nutrição Parenteral, baseado no Roteiro de Inspeção da legislação pertinente. (Abril de 2005)
• Elaboração e impressão do Manual de Avaliação Nutricional e Requerimentos Nutricionais da criança hospitalizada. 
• Treinamento de médico residente (MR1, MR2, MR3) em avaliação e requerimento nutricional do paciente hospitalizado.
• Renomeação da EMTN por documento formal assinado pela Diretoria Geral (Junho de 2005).

Farmacêutica: Ana Rosa Follador Lemos.
Farmacêutico: Isaac Jacintho Baldotto.
Médica Coordenadora Técnico – Administrativa: Greyce Sanches Moreira de Rezende.
Enfermeira: Simone Erlacher Medici.
Nutricionista: Terezinha Fernandes de Oliveira Gomes.
Médico Coordenador Clínico: Valmin Ramos da Silva

Fase VI (24 - 30 meses): A partir de Julho 2005 – Consolidação da EMTN

• Ministração de aula sobre avaliação nutricional em crianças hospitalizadas para internos (I.1) de medicina.
• Elaboração de Processo de Credenciamento do HINSG, como Unidade de Assistência de Alta Complexidade (UAAC) em TN.
• Solicitação de controle microbiológico da NE ao Setor de Bromatologia da SESA-LACEN.
• Solicitação ao Setor de Manutenção de Controle Microbiológico da água e rotina de limpeza de caixa d'água e aparelho de ar condicionado da sala de preparo de NP e de NE.
• Criação de estágio voluntário na EMTN de graduando da área de saúde (medicina e nutrição).
• Registro de avaliação nutricional de paciente hospitalizado, em protocolo próprio, com organização do mesmo, em planilha de dados específica.
• Seguimento dos pacientes hospitalizados, por solicitação do médico assistente, por parte de toda a equipe de TN, com visitação regular e orientação da terapêutica nutricional.
• Capacitação de membros da EMTN em curso de especialização em Terapia Nutricional – EMESCAM.
• Realização de pesquisa (“Impacto de educação permanente em serviço para uma equipe de enfermagem com enfoque no cuidado nutricional”; “Impacto da equipe multidisciplinar de terapia nutricional na avaliação de pacientes pediátricos hospitalizados”) com objetivo de avaliar as estratégias adotadas de treinamento da equipe de saúde, e de analisar as anotações antropométricas e do estado nutricional nos prontuários antes e após a instituição da EMTN.
• Reuniões científicas semanais para discussão de temas e/ou casos ligados à TN, abertas ao público interessado.
• Aquisição de acervo bibliográfico específico.
• Atendimento e seguimento de paciente ambulatorial por solicitação do médico assistente em pacientes selecionados.
• Planejamento e promoção de novas estratégias educativas para toda a equipe de saúde.
• Revisão, correção e impressão gráfica do novo Manual de Avaliação e Requerimentos Nutricionais, acrescido do Manual de Rotina de Administração de TN e Interações de Drogas/NE e Drogas/NP (Fevereiro/2006).
• Padronização de bombas infusoras e equipos exclusivos para NE.
• Solicitação ao setor de manutenção de protocolos de manutenção preventivo e corretivo, com registros, das bombas infusoras.
• Reunião com médicos residentes e enfermeiros para orientação acerca do novo manual, bem como, entrega de um exemplar individual.
• Padronização e implantação de novo gráfico de evolução de enfermagem com local específico para anotação de antropometria de internação e alta.
• Elaboração da Rotina de Tratamento da Criança Desnutrida Grave Hospitalizada.
• Realização do I Curso de Atualização em TN em Pediatria para Enfermagem (Março/2006).
• Participação no I Simpósio Internacional de Nutrologia Pediátrica - Março/2006 – São Paulo, com apresentação dos seguintes trabalhos em Temas Livres:

1. Avaliação nutricional em pacientes hospitalizados;
2. Prevalência de desnutrição e anemia em crianças com tumor de Wilms;
3. Avaliação nutricional e prevalência de anemia em crianças com neuroblastoma;
4. Impacto da Equipe multidisciplinar de Terapia Nutricional na melhoria da avaliação nutricional de lactentes hospitalizados;
5. Prevalência de anemia em lactentes hospitalizados;
6. Desenvolvimento de granuloma pulmonar após infusão endovenosa de lipídeos na nutrição parenteral total.

• Realização da terceira Auditoria Interna no Setor de Nutrição e Dietética e a segunda Auditoria Interna no Setor de Farmácia/Nutrição Parenteral, baseado no Roteiro de Inspeção da legislação pertinente (Dezembro de2006).
• Realização do II Curso Interno de Atualização em TN (Fevereiro a Dezembro/2007).
• Iniciado estágio na EMTN de Médico Residente em Terapia Intensiva (Abril/2007).
• Criação do Comitê de Suporte Nutricional da SOESPE (Maio/2007).
• Realização do I Simpósio de Nutrição Clínica da Criança Hospitalizada (Maio/2007) com palestrantes locais e nacionais (SP e MG).
• Relatório da quarta Auditoria Interna no Setor de Nutrição e Dietética e a terceira Auditoria Interna no Setor de Farmácia/Nutrição Parenteral, baseado no Roteiro de Inspeção da legislação pertinente (Julho de 2007).
• Enviado Relatório de Auditoria Interna das Atividades de Terapia de nutrição enteral e parenteral e da EMTN a Diretoria Geral do HINSG (Outubro de 2007).
• Criação da Residência Médica em Nutrologia Pediátrica (Janeiro/ 2008).
• Realizado reunião da EMTN com Serviço de Fibrose Cística e representante da SOESPE para adequação do programa à portaria pertinente e consensos (Abril/2008).
• Participação no II Simpósio Internacional de Nutrologia Pediátrica - Maio/2008 – São Paulo, com apresentação dos seguintes trabalhos em Temas Livres:
• Evolução nutricional em lactente após ingestão de soda cáustica;
• Terapia nutricional na ascite quilosa primária grave;
• Educação Médica e a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN);
• O papel da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN).

Relatório da quinta Auditoria Interna no Setor de Nutrição e Dietética e a quarta Auditoria Interna no Setor de Farmácia/Nutrição Parenteral, baseado no Roteiro de Inspeção da legislação pertinente (Junho de 2008).

• Enviado solicitação de espaço físico e recursos materiais e humanos para Banco de coleta e acondicionamento de leite humano a Diretoria Geral do HINSG (Junho de 2008).
• Enviado solicitação de manutenção de medicamentos padronizados para instituição de terapia nutricional (Polivitamínicos de uso oral e parenteral) ao Núcleo de Trabalho da Farmácia do HINSG (Junho de 2008).
• Incluído estágio obrigatório na EMTN no Programa de Residência Médica para MR1 e MR2 (Fevereiro/2009).
• Elaboração da Padronização de Fórmulas Infantis e de Dietas enterais e suas indicações (Março/2009).
• Elaboração de Mapa de Composição de Fórmulas Infantis e Dietas Enterais padronizados no HINSG para conhecimento do corpo clínico (Abril/2009).
• Relatório da sexta Auditoria Interna no Setor de Nutrição e Dietética e a quinta Auditoria Interna no Setor de Farmácia/Nutrição Parenteral, baseado no Roteiro de Inspeção da legislação pertinente (Julho de 2009).
• Enviado Relatório de Auditoria Interna das Atividades de Terapia de nutrição enteral e parenteral e da EMTN a Diretoria Técnica do HINSG (Julho de 2009).
• Intervenção no Setor de nutrição e dietética pela nomeação da Comissão Técnica para processo de trabalho do lactário e NE, com participação da Coordenadora técnico-administrativa da EMTN – Simone Erlacher Medici (Agosto e Setembro/2009).
• Definição de terceirização da manipulação NE (Setembro/2009).
• Distribuição para todo o HINSG da nova versão do Protocolo de administração de terapia nutricional validado pela CCIH (Setembro/2009).
• Estabelecido programação de atualização mensal de terapia nutricional enteral e parenteral para enfermeiros (Outubro/2009).
• Iniciado processo de licitação para terceirização da NE (Outubro/2009).
• Elaboração de programa de capacitação para funcionário da NE e lactário por meio de Convênio com instituições de ensino/SESA (Novembro/2009).
• Reunião com representantes da EMTN e Setor de Nutrição e Dietética com a Direção Técnica para discussão do Relatório de Auditoria Interna do ano de 2009 (Fevereiro de 2010).

 Renomeação da EMTN através de Ordem de Serviço/HINSG/DG nº007 publicada no Diário Oficial do Estado em 03/03/2010:

Nutricionista: Giselle Machado de Souza.
Médica: Greyce Sanches Moreira de Rezende.
Farmacêutica: Maria Inês Chamum Mameri.
Enfermeira Coordenadora Técnica - Administrativa: Simone Erlacher Medici.
Médico Coordenador Clínico: Valmin Ramos da Silva.

Referências:

• BAXTER, Y.C;WAITZBERG, D. L. O valor da Equipe Multiprofissional de Saúde na Terapia Nutricional Especializada. Rev Bras Nutr Clin; 12(1): 17-20,1997.
• Portaria 272/1998. Regulamentação Técnica da Nutrição Parenteral. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
• Resolução 63/2000. Regulamentação Técnica da Nutrição Enteral. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.